Сексуальное насилие:

• Совершали ли взрослые или лица минимум на 5 лет старше вас такие действия: трогали или ласкали Вас, или заставляли прикасаться к своему телу с сексуальным подтекстом
• Предпринимали попытки или совершали оральный, анальный или вагинальный половой акт с Вами?

Семейные заботы:

• Имели ли вы проблемы с получением еды, чистой одежды, или заботой со стороны семьи? Вы часто или очень часто чувствовали, были голодны, должны были ходить в грязной одежде, и не было никого, кто защитил бы вас?
• Или родители были слишком пьяны / находились "под кайфом" чтобы заботиться о вас или отвести вас к доктору, когда вы в этом нуждались?

Семейные отношения:

• Имели ли вы ощущение непризнания или отсутствия любви в семье?
• Чувствовали ли вы часто или очень часто, что: никто в вашей семье вас не любит или не считает вас важным и особенным?
• Или быть может в вашей семье не принято было заботиться друг о друге, выражать теплоту и эмоциональную близость по отношению друг к другу или поддерживать друг друга?

Семейный статус:

• Были ли ваши родители разведены или жили раздельно?

• Подвергалась ли ваша мама или мачеха: часто или очень часто толчкам, хватаниям, ударам, или в нее бросали чем-нибудь?
• Либо иногда, часто или очень часто, ее пинали, кусали, били кулаком или чем-то очень тяжелым?
• Либо ее неоднократно избивали в течении нескольких минут как минимум, или угрожали ножом или пистолетом?

• Жили ли Вы с кем-то, кто выпивал или был алкоголиком, или с кем-то, кто употреблял наркотики?

Психическое здоровье в семье:

• Сталкивались ли члены семьи с депрессией или психическими заболеваниями? Или кто-то из них пытался совершить самоубийство?

• Был ли кто-то из проживающих с вами арестован или находился в тюрьме?